1 之 2 【2 之 2 】
國立清華大學毒性化學物質事故調查處理報告表
事 故 發 生
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1. 系所、中心 | ||||||||
| 2. 地 點 | |||||||||
| 3. 時 間 | 年 月 日 時 分 | ||||||||
| 4. 毒性化學 物質名稱 |
中 文 |
英 文 |
CAS NO |
劑 型 |
□ 固體 □ 液體 □ 氣體 |
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| 5. 原 因 |
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| 6. 事故未發生前之 現場環境狀況
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| 7. 事故類型 | □ 洩漏， □ 爆炸， □ 燃燒， □ 化學反應， □ 其他 | ||||||||
| 8. 事故發生經過 (
為防止類似事件之發生，務必據實填報 )
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| 9. 損害程度或評 估可能危害之 情形
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| 10. 傷 亡 | 死亡 人 | 受傷 人 | |||||||
| 11. 環境污染狀況 或可能污染之 情形
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| 12. 事故現場之照 像製圖及記錄 |
(以附件方式附於本表後) | ||||||||