國立清華大學列管毒性化學物質申請聯單
系所中心____________________ 實驗室____________________ 管理人________________________
申請人________________ 電話________________
物質中文名稱________________________________ 列管編號與序號____________________________
(一)申請人填寫 申請日期: ____年____月____日
| 類型 | 購買 | 製造 | 販賣 | 輸入 | 輸出 | 贈予 | 受贈 | 廢棄 |
V |
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重量(kg) |
| 廠 商 名 稱 | 地 址 | 電 話 | 核 准 販 賣 文 號 |
| 類型 | 購買 | 製造 | 販賣 | 輸入 | 輸出 | 贈予 | 受贈 | 廢棄 |
V |
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核定重量(kg) |
| 主管機關 核定文號 |
毒化物 委員會 |
環安中心 |
單位管理人(系主任或中心主任或其指定代理人) |
指導教授 | 實驗室管理人 |
註：請廠商提供必要之標示。
流水編號 ：