2010清華大學暑期營隊聯合招生報名表
重複報名同一梯次營隊者,如經查獲將不予錄取
報名梯次:二 |
報名營隊:星空之子天文營 |
營隊編號:B09 |
附註:若欲報名不同梯次需另填報名表
請黏貼兩吋半身近照(半年內) |
姓 名 |
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性別 |
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血型 |
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生 日 |
年
月
日 |
身分證字號 |
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就讀學校 |
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年級和班級 |
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綽號 |
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T恤尺寸 |
□
2XL □ XL □ L □ M □ S □XS |
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連 絡 地 址 |
□□□ |
電話 |
( ) |
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監 護 人 |
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關係 |
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電話 |
( ) |
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選 填 或 就 讀 類 組 |
□第一 □第二 □第三 類組 |
吃素與否 |
□是 □否 |
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有無慢性疾病或 身體的特殊情況 |
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自 述 (興趣,專長…) |
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報名動機以及 對營隊的期許 |
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E-Mail
Address |
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曾參加過的營隊 |
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備 註 |
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如因本營隊人數限制,未能錄取您時,您是否願意參加同一梯次其他營隊?
□ 是,我的優先順序為 1.__________________________ 2. ____________________________
□ 否
本報名表可重複影印使用
家 長 同 意 書
茲同意子弟__________________參加2010清華大學之__________________營,並接受輔導遵守團體紀律,如因不守規定或不接受輔導而發生意外事件,將自行負責。
家長__________________簽章
中華民國99年____月____日