2010清華大學暑期營隊聯合招生報名表

重複報名同一梯次營隊者，如經查獲將不予錄取

 

報名梯次：二

報名營隊：星空之子天文營

營隊編號：B09

附註：若欲報名不同梯次需另填報名表

請黏貼兩吋半身近照(半年內)

姓  名

性別

血型

生  日

年    月    日

身分證字號

就讀學校

年級和班級

綽號

T恤尺寸

□ 2XL    □ XL    □ L    □ M    □ S    □XS

連 絡 地 址

□□□

電話

(   )

監  護  人

關係

電話

(   )

選 填 或 就 讀 類 組

□第一    □第二    □第三    類組

吃素與否

□是     □否

有無慢性疾病或 身體的特殊情況

自      述 (興趣，專長…)

報名動機以及 對營隊的期許

E-Mail Address

曾參加過的營隊

備      註

 

如因本營隊人數限制，未能錄取您時，您是否願意參加同一梯次其他營隊？

□  是，我的優先順序為  1.__________________________  2. ____________________________

□  否

家  長  同  意  書

茲同意子弟__________________參加2010清華大學之__________________營，並接受輔導遵守團體紀律，如因不守規定或不接受輔導而發生意外事件，將自行負責。

 

                                            家長__________________簽章

                                           中華民國99年____月____日